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银保监规范长期护理保险制度试点服务的九个核心

2021-01-18 分享到:

  中国银保监会人身险部前些天起草了《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知(征求意见稿)》(下称《通知》),并在业内征求意见!另外,《通知》中还给出了长期护理保险制度试点服务的九个核心。

银保监规范长期护理保险制度试点服务的九个核心

  据悉,《通知》出台的一个背景是近年来保险公司积极参与长期护理保险试点,为老龄化挑战贡献了行业力量。从目前来看,保险公司参与长期护理保险试点还处于初级阶段,服务的内容也多集中在资金支付、稽核审查、政策宣传等方面。当然,有一些公司也参与了一些护理服务机构准入、考核、培训工作等,一些地方也正在推进保险公司发挥精算优势、防控风险优势参与护理保障方案设计,以及失能情况评审、信息系统建设等工作。

  针对试点过程中出现的一些问题,银保监会出台试点规范性文件,重点对保险公司参与长期护理保险服务的投标行为、服务能力、财务管理、风险调节机制、市场退出进行规范,压实公司主体责任,确保服务水平和理赔质量,严肃查处违规问题,把这件利国利民的好事办好。

  《通知》的核心内容主要有九点:

  第一,提升专业服务能力,参与长期护理保险服务的保险公司,应偿付能力充足、公司治理良好,按照长期健康保险的经营要求完善组织架构,健全制度体系,加强人员配备,具有政府项目合作经验和覆盖项目区域的服务网络,提供专业化服务。

  第二,规范项目投标管理,保险公司原则上应以地市级及以上机构作为投标人参与长期护理保险项目投标。投标文件须报经总公司审核同意,并取得总公司的授权书、精算意见书和法律意见书。投标人应在投标前10个工作日向项目所在地银保监会派出机构报送拟投标报告。

  第三,强化经营风险管控,保险公司应建立业务运营管理标准,加强护理服务考核评价。以保险合同承办项目的,要规范产品管理与回溯。要加强业务风险管理,注重经验数据的积累,加强对项目经营情况的综合分析,明确在合同中建立风险调节机制,保证服务的可持续性;要对长期护理保险单独核算,有效开展内部审计。

  第四,完善信息系统建设,保险公司应搭建能够覆盖业务流程的信息系统,逐步推进与医保部门、养老护理机构、医疗卫生机构等相关信息平台的信息共享和互联互通。要加强对信息系统的管理和维护,制定落实保密制度,保护参保人信息安全。

  第五,注重护理机构管理,保险公司应根据合作协议要求,做好护理服务机构遴选、服务质量监督、巡査稽核、考核评价等工作,积极参与护理人员培养体系和诚信体系建设,督促护理服务机构做好护理服务人员的协议管理,有效提升长期护理服务质量。

  第六,压实市场主体责任,保险公司要加强对长期护理保险服务的管理,严格规范业务流程,强化内部监督检査,对违法违规行为、存在重大经营风险等情况严肃问责。应按照有关规定向银保监会及其派出机构报送业务统计信息,内容应当真实、完整、准确。

  第七,加大监督管理力度,银保监会及其派出机构要加大监管力度,规范经营和服务行为,维护市场秩序,注重与医保部门的沟通协作,保护好参保人合法权益。对违反法律法规和监管规定的保险公司,银保监会及其派出机构应及时采取监管措施,必要时可责令其退出,并协商医保部门选择承接公司做好交接工作,确保平稳过渡。

  第八,重点整治突出问题,银保监会及其派出机构在日常监管工作中应重点查处以下问题:投标过程中弄虚作假、恶意压价竞争的;挪用、截留、侵占长期护理保险资金的;给予保险合同约定以外利益的;发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下的;合同期间内单方中途退出的;泄露参保人信息;其他严重影响业务正常经营的情况等。

  第九,发挥行业协会作用,支持行业协会参与护理服务规范和标准的制定,探索建立护理服务机构的服务评价体系。鼓励搭建长期护理保险服务交流平台,实现资源共享,提升行业服务效能。

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